Lekcja Fukushimy
Jeszcze nie tak dawno temu dowodziłem, że bankowcy mogliby uczyć się zarządzania ryzykiem od ryb, gdy przychodzi nam połknąć kolejną gorzką lekcję.
Trzeba było skrajnego zjawiska, aby wystawić na ciężką próbę technologię, o której zwykło się mówić, że jest najlepsza. Ale okazuje się, że nawet inżynierowie tego technologicznie zorientowanego kraju popełniają błędy. Nam pozostaje się znów na nich uczyć.
Południowoafrykański miesięcznik Enterprise Risk pisze, czego nas - po krótkiej, wstępnej refleksji - nauczyła Fukushima.
Oprócz oceniania jakości samych środków kontroli należy ocenić zasoby, od których zależą. Niekiedy wydaje się, że tych środków zaradczych jest sporo i są zbudowane wielowarstwowo, ale jeśli zależą od jednego, wspólnego zasobu - sa mało warte. Tak stało się w Fukushimie, gdzie kilka awaryjnych systemów chłodzenia (teoretycznie niezależnych) zależało od jednego agregatu prądotwórczego - stanowiły zatem tylko jeden środek zaradczy.
Analizowanie ryzyk w kontekście business unitów, funkcji czy pojedynczych zasobów prowadzi do wycinkowego (silosowego) zarządzania ryzykami. Dopiero spojrzenie procesowe, pokazujące zależności krytycznych procesów od zdawałoby się nieistotnych zasobów czy podprocesów, pokazuje pełne spektrum zagrożeń. W elektrowni w Fukushimie zwrócono szczególna uwagę na zapobieżenie ryzyku stopienia się rdzenia reaktora, a nieproporcjonalnie mniejszą uwagę poświęcono ryzykom związanym ze zużytym paliwem, co teraz obraca się przeciwko Japończykom.
Na prowadzonych przez siebie warsztatach podkreślam ogromną rolę uzasadniania i rejestrowania sposobu oszacowania ryzyka oraz przyjmowanych założeń. Jest to podstawa do późniejszych rewizji i przeglądów wcześniejszej oceny ryzyka, która może okazać się nieaktualna między innymi z powodu starzejących się założeń i zmieniających sięokoliczności, w jakich może zaistnieć ryzyko. Jeśli nasza ocena ryzyka nie bedzie reagować na zmiany tzw kontekstu, będzie zwyczajnie niewiarygodna. Prawdopodobnie Japończycy nie dość często uaktualniali swoje założenia i modele budowlane elektrowni o najnowsze wyniki badań geologicznych (tektonicznych).
I ostatnie zagadnienie, które zaczynamy udczuwać w Europie - łańcuch dostaw. Błędem jest kończenie analizy ryzyka na murach swojego zamku. Potrzebne jest spojrzenie na cały łańcuch dostawców oraz firm którym outsourcujemy istotne dla firmy funkcje. Jak raportuje Commercial Risk Europe, pierwszy dreszcz przechodzi właśnie przez Europejski łańcuch dostaw. Może jednak być gorzej, bo wkrótce wyczerpią sie wszystkie bufory magazynowe rozciągnięte pomiędzy Japonią a Europą. A japońskie fabryki - nawet te niezniszczone - mają problem z energią elektryczną, dostawami surowców do produkcji, paliwami i logistyką. Przypomina się klasyczny już case Nokia vs Ericsson ...
Wasz w ryzyku,
R.
